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解读儿童血常规认识的三大误区
http://tnfe.com.cn 2019-05-15

检验医学

因为专业所以权威

投稿:labweb@163.com

血常规中的白细胞总数和分类是临床医生诊断和治疗疾病重要的参考资料,尤其在儿科急性发热、感染性疾病诊治中,血常规检查常是区别细菌性感染或病毒感染以及感染严重度必不可少的手段。

但我在日常工作中也经常发现,某些家长或医生由于对白细胞总数和分类分析的片面性,导致抗生素滥用或疾病严重度判断的偏移。在此作简短讨论并提出自己的看法:

必须牢记以下基本概念

1、白细胞总数(WBC)和分类(包括绝对值和相对百分数)值反映的是炎症指标,换言之,感染性炎症和非感染性炎症均可以引起上述参数的变化。

2、在儿科发热的患儿,白细胞和分类值常反映感染性炎症,也常作为鉴别细菌性或非细菌性感染的指标。即:细菌性感染常表现为白细胞总数和中性粒细胞绝对值和百分数升高。

3、但是在复杂性慢性、反复性发作的疾病(如哮喘、过敏咳嗽、过敏肠病等)和重症感染又伴有全身炎症反应(如各种病原体引起的重症感染、感染性休克)时,上述数值的判断必须慎重,因为它既受感染性炎症,又受非感染炎症的影响。

4、病毒感染时通常白细胞正常或减少,分类中淋巴细胞比例增加,但某些特殊病毒或病毒感染综合征时白细胞总数和中性粒细胞可增高。

5、白细胞总数和分类,作为血常规三项重要信息之一(其他二项是红细胞和血小板计数),也是血液病和骨髓功能重要指标。如白白血病、白细胞减少症等。

当前儿科门诊对血常规白细胞总数分析的常见偏移和误区有

1、以成人的白细胞和分类正常值来判断小儿的化验值。小儿各年龄段血常规中白细胞级分类有很大的不同(见下表);白细胞主要分粒细胞(包括嗜中性、嗜酸性和嗜碱性)和淋巴细胞(单核细胞)。

白细胞的分类中以粒细胞和淋巴细胞的变化比较突出:生后4~6天至~4~6岁期间以淋巴细胞(lymphocyte,L)占优势约占60%为主,中性粒细(neutrophil,N)约为30%;而在出生后4~6天前和4~6岁后直至成人则以中性粒细胞为优势,约占65%。

年龄

成人

7~12岁

6月~6岁

3月

2周

出生

白细胞(WBC) (×10^9/L)

4.0~10.0

4.5~13.5

6.0~15

6.0~18

5.0~21

9.0~30

白细胞值正常范围在国内外不同教科书中有所不同的,但各年龄组的变化趋势是一致的。而目前各医院包括儿童医院化验单上均以成人正常值为标准,不少儿科医生也以此标准值去判断不同年龄患儿,这是一个很大的误区,也是抗生素滥用的重要原因。

2、白细胞和分类值增高作为感染疾病未愈的指标、作为继续应用抗生素的证据。许多家长因为化验白细胞高而不敢停用抗生素。事实上对只咳嗽不发热,没有明显感染病灶的孩子轻度的白细胞增加没有太大意义,更不能区分是细菌或病毒感染。

因为有多种因素可以引起血常规中白细胞总数增高,如精神紧张、哭闹、运动或活动、预防接种,疼痛刺激等等。一天中的不同时间,服药、食物等也可使白细胞值改变。

有人观察到:在12~24小时内,没有任何干预情况下,血常规中的白细胞计数可以由15.0~20.0×10^9/L下降至10.0×10^9/L(即从每立方毫米1.5万~2万降至1万以下)。

3、过度解读白细胞总数和分类,如机械、简单地用来判断感染病原体、抗生素选择的指标。

白细胞生成、循环和清除过程——有利于纠正上述误区

以上已提及:白细胞主要由粒细胞和淋巴细胞组成。以白细胞中占优势的中性粒细胞为例:粒细胞来源于骨髓造血干细胞,在骨髓内成熟为粒细胞后大部分仍在骨髓储存池内停留3~5天(骨髓内的粒细胞约是周围血血粒细胞数的5~20倍)。

释放到外周血的粒细胞进入血循环中,成为外周血功能池。外周功能池中粒细胞约半数随血液循环运行,即进入循环池,另一半附着于小静脉或毛细血管壁未进入循环,称为边缘池。化验末梢血常规计数的白细胞只反应了循环池中的粒细胞数值。

而循环池和边缘池的粒细胞经常随机交换,处于动态平衡状态。中性粒细胞的约在循环中维持10~12小时,半衰期6~7小时,平均6.3小时。然后在毛细血管丰富的脏器,如肺、消化道、脾等脏器中以随机的方式逸出血管壁,进入组织(称为组织粒细胞池)。

而组织中的粒细胞约是血管内的20倍。进入组织内粒细胞不再返回血液循环,发挥粘附、吞噬和杀菌等抗微生物作用,约生存1~3天后衰老死亡,再被机体的另一种单核-巨噬细胞清除,少数通过唾液、痰液、消化液或泌尿生殖道排出。这样,在正常情况下每小时约有10%的粒细胞进行更新。

由此可以得出如下结论:(1)末梢血常规白细胞计数只反映机体内白细胞总数的一小部分;(2)白细胞处于较迅速的动态平衡过程中;(3)白细胞计数的影响因素包括:骨髓储存池释放白细胞的多少、边缘池白细胞进入循环池的多少、以及血管内逸出到血管外组织去白细胞的多少。

结 论

1、也由此可知,在复杂反复的病情时,单凭外周血白细胞值去判断疾病和决定抗生素应用、或者只是因为白细胞高(如1万2千)而不敢停抗生素,甚至不敢停止输液是何等地可笑!

2、由于上述复杂因素的影响,白细胞总数和分类值需要医师综合性思维分析判断,如完善的病史和体格检查。准确的判断可以获得疾病机制线索,早期发现问题;而过度简单解读会导致病情误判,药物滥用。甚至可以说:医师判断血常规结果是见仁见智的


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编辑:何双印
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